Fractura distal abierta (muy contaminada) de tibia - Cirugía veterinaria Pepe Targa

Rincón divulgativo sobre cirugía veterinaria.

ADVERTENCIA: Algunas de las imágenes pueden herir su sensibilidad.

Fractura distal abierta (muy contaminada) de tibia

Bueno, hoy vamos con algo "interesante"o al menos poco (o nada) visto:

Se presenta en consulta Doña Elvira, gata común europeo de 10 meses de edad. Apareció cojeando por el barrio hace dos semanas, en consulta constatamos una fractura abierta de tibia distal altamente contaminada.


Tras hacer una buena limpieza y debridamiento de los tejidos necróticos vendamos la zona para proceder al estudio radiológico de la extremidad (el resto del estudio torácico, abdominal y sanguíneo es correcto).


Se diagnostica una fractura distal tipo Salter-Harris El fragmento distal mide menos de 3 mm, y aunque la imagen no es muy buena, está de una sola pieza. El fragmento proximal estaba expuesto a través de la lesión cutánea.


Este tipo de fracturas, y más aun en gatos, son ideales para practicar una fijación interna con agujas cruzadas maleolares...esta opción se descartó por ser una fractura abierta y...porque la gran contractura imposibilitaba una correcta reducción. Una segunda opción interesante hubiera sido colocar un fijador estable...pero sin una buena reducción habríamos obtenido un resultado mediocre...no me pareció lo ideal. Así que finalmente me decido por una resolución con un fijador dinámico transarticular de ilizarov... Sacrificaremos temporalmente la movilidad de la articulación talo-crural para tener una mayor superficie de tracción distal que nos ayude a llevar la fractura a su sitio.

Para este caso concreto construí un fijador de aluminio compuesto de dos anillos de 5/8 (los más cercanos al foco de fractura) y un hemianillo para la parte proximal. Todos ellos tienen un diámetro interno de 45 mm, utilizan barras conectoras roscadas de 2 mm y agujas de 1mm.
                                                                                 
Detalle del montaje. El anillo que tiene las agujas será el más distal, el que atrape conjuntamente al calcáneo y al astrágalo para traccionar distalmente y reducir la fractura paulatinamente.










El montaje ya hecho y esterilizado es presentado en la que será su ubicación definitiva. Dos agujas transfixiantes fijarán el astrágalo y el calcáneo entre si con un ángulo de 70 grados. Otras dos agujas fijarán la parte más distal del fragmento largo (proximal) de la tibia a un centímetro del foco de fractura con un ángulo recto entre si. Dos hemiagujas mantendrán el hemianillo más proximal del sistema, sirviendo unicamente de apoyo.



El sistema es estable desde el primer día, y aunque la carga de peso no sea del 100% el paciente es estimulado e incluso forzado a ejercitar la extremidad desde el primer momento. Esta es una parte fundamental del tratamiento: el ejercicio activo por un lado reduce el edema y mejora el estado anímico del paciente y por otro lado mejora la perfusión sanguínea de la zona fractuaria y da lugar a micromovimientos axiales, creando así un ambiente ideal para la osificación. Nada de vendajes ni de encarcelamientos y reposos prolongados.


A las 48 horas de la intervención la gata camina sin ningun tipo de apoyo adicional, y en contra de la creencia popular, lleva su fijador con total indiferencia.


La principal ventaja del método ilizarov en este caso es la posibilidad de trasladar el fragmento una pequeña distancia día tras día a la vez que va sanando por segunda intención la lesión cutanea.

El resultado radiológico a los 7 días de la intervención, con una translación de 5 mm es más que aceptable en cuanto a alineación axial se refiere, el siguiente objetivo será inclinar el plano del anillo distal para desplazar el tarso a una posición más idónea.



Bueno, pues como lo prometido es deuda y ante la buena acogida del caso: SEGUIMIENTO




Imagen radiológica a los 11 días de evolución se puede observar una elongación moderada que poco a poco va dejando la fractura en su sitio. En la imagen tambien puede verse el cambio de ángulo del disco distal y como se van retorciendo las barras y tensando las agujas.

 12-04-2011
En cuanto se observan signos claros de osificación, decidimos dinamizar el sistema quitando el anillo proximal y una aguja del distal. ¿Por qué? Bueno, es nuestra primera experiencia con un fijador tan diminuto, y quizá las agujas sean demasiado gruesas (1mm / 0,8 mm). Es posible que estemos frente a un fijador "POCO ELASTICO" lo cual está retrasando la evolución normal. La herida de piel por su parte, ya está completamente granulada y en fase de contracción.

Os mantendré informados de la evolución.

Saludos

7 comentarios:

LUIS PEREZ dijo...

Bueno Pepe, esto es de high level.
Enhorabuena, tendré que replantearme el concepto de fijacion (y plantear unos dias de estancia por alli para que me enseñes cosas de estas, pago bien, jajaja)

Juan de Dios Peña dijo...

Felicidades por la magnifica resolucion, me gustaria preguntarte por las ventajas que piensas que aporta este sistema comparandole con la fijacion convencional.

Pepe Targa dijo...

Buenos días!!!.

Me alegro de que os haya gustado.

Luis, esa es la idea, abrir la mente a una "nueva" manera de entender la osteosíntesis. Aunque de "nueva" no tiene nada, se lleva usando más de 60 años jajaja.

Don Juan, creo que resumiendo mucho, por no extendernos, las ventajas serían:

- Elasticidad: el hueso pasa a ser el pilar de carga y no el fijador.

- Plasticidad: puedo cambiar poco a poco y día tras día la longitud y angulación de los fragmentos. Importante para los inconformistas que buscamos la mejor resolución. Si piensas en osteotomías correctivas o en elongación osea esto es fundamental.

Ambos conceptos ya fueron demostrados en su día por el profesor ilizarov como promotores de un ambiente ideal para la osificación, tanto a nivel vascular como a nivel de diferenciación celular (se promueve la formación de osteoblastos y no condroblastos).

Si se me permite añadir una última ventaja quizá sea más respetuoso con el hueso que otros sistemas, puesto que a pesar de ser un "armatoste" emplea agujas muy finitas y elásticas en lugar de gruesas y rígidas.

Lo más importante de todo, no es que nos planteemos que sistema es mejor en general, sino que necesitamos en cada caso particular, si mañana tuviera otro caso con la misma fractura cerrada y reducible, sin duda optaría por fijación interna.

Antes de emplear el sistema hay que cambiar el chip, por experiencia os digo que cuesta y hay que estudiar TODA la filosofía de osteosintesis biológica antes de montar un fijador circular.

Un abrazo para toda la comunidad científica bloggera, como siempre participais los valientes, pero me consta que en las sombras hay grandes cirujanos que no se muestran jajaja.

Saludos

LUIS PEREZ dijo...

Si Pepe, pero (si es que se puede poner algun pero) La reduccion en caos asi no es correcta, tendriamos que ir modificando la angulacion, con lo que el retraso en la formacion del callo es importante, con lo que aumentamos el tiempo de postoperatorio. Cierto qe en casos como este nos quedan pocas opciones y lo ideal es la fijacion pero en estos casos yo siempre procuro hacer una reduccion lo mas exacta posible (con fijacion externa) y no tener que movilizar el nuevo callo cada vez que plantee una movilizacion.
al caso ¿cuanto tiempo tardas en comenzar a poner los fragmentos en su sitio, es decir, a movilizar el distal hasta su posicion fisiologica?

Pepe Targa dijo...

jejeje.

No lo creas, a mi me ha pasado hacer una buena reducción y tener una no-unión. La distracción del foco estimula la osificación, no la retrasa. En este caso se moviliza desde el segundo día, no hay problema. Cuando hay una osteotomía correctiva me espero 6-7 días a hacer la primera vuelta de tuerca.

Lo único que "movemos" es el coágulo, no el callo, el callo se formará a partír de 20-25 días, pero para entonces habrás podido mover hasta 18-20 mm ...si quisieras, no te haría falta tanto claro.

Este caso ha tenido de momento 4 estirones, veremos como queda.

Saludos

felipe dijo...

Muy buena resolución del caso, no creo que haya en España mucha gente que utilice este tipo de fijadores, yo he hecho algún curso con Gian Lucca Rovesti y me parece algo complejo, ya que hay que dominar muy bien las técnicas antes de ponerte a hacerlos, y sobre todo, comprarte todo el material, que no es barato.
Un saludo

Pepe Targa dijo...

Gracias Felipe, y bienvenido!!! de paso...

Rovesti es uno de los grandes, a mi parecer, formaba parte del master de Madrid?. Lo más complejo a mi parecer, es empaparte bien de bibliografía y comprender bien por que se hace cada paso, no montarlos tipo autómata, ese es el paso que lleva a mucha gente a desistir (incluso en medicina humana, muchos traumas desistieron tras los resultados mediocres de una mala aplicación) ese es un buen consejo que me dieron en su día. El material es caro, pero tambien se amortiza...

Lo dicho Felipe: Bienvenido.

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